東京都立川市錦町2-7-8丸宮ビル1階
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●当院から「ご予約受付完了のご連絡」をもってご予約確定となりますので、返答がない場合はお電話にてご確認ください。

【初診の方】

・お名前

・連絡手段（メールアドレス or 電話番号 or 両方）

・本文（症状）

・ご希望の日時（第二希望まで）

　　例 ①6/1(月）15：00～　②6/2（火）16：00～

・ご希望の施術者（男性 or 女性 or どちらでも）

【二回目以降の方】

・お名前

・連絡手段（メールアドレス or 電話番号 or 両方）

※症状がいつもと異なる場合は『本文』にお書きください。